Przykładowe opisy — RECIST Teleradiologia Onkologiczna

RAPORT · TK KLP + JB + MM z kontrastem
3 okolice anatomiczne · badanie wyjściowe (baseline)

PRZYKŁAD 01 · BASELINE

Ocena zaawansowania przed leczeniem — rak piersi

Kobieta, 43 lata · diagnostyka wstępna · ocena zaawansowania przed kwalifikacją do leczenia

DANE KLINICZNEklinicznie guz ~3 cm piersi prawej (kwadrant górny) · BI-RADS 6 na skierowaniu · ocena zaawansowania

01

Opis strukturyzowany

narząd po narządzie · patologia wyróżniona

TECHNIKA BADANIA

Zakres: TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy małej przed i po podaniu środka kontrastującego

KLATKA PIERSIOWA

Tarczyca: niepowiększona, niejednorodna; możliwe cechy autoimmunologicznego zapalenia tarczycy — dokładna ocena w USG
Płuca: prawidłowo powietrzne; zmiany włókniste/pozapalne u podstawy obu płuc; w obu płucach kilka zmian ogniskowych podejrzanych o charakter przerzutowy, największe do 13 mm w segmencie 3 płuca prawego oraz 14 mm w segmencie 6 płuca lewego
Węzły chłonne śródpiersia: podejrzany węzeł chłonny w śródpiersiu przednim przy mostku, 16 mm w osi krótkiej
Tchawica i oskrzela: prawidłowo drożne
Jamy opłucnowe: bez płynu
Serce i śródpiersie: prawidłowe
Przełyk: prawidłowo drożny, cienkościenny
Pień i tętnice płucne: prawidłowo drożne
Aorta piersiowa: prawidłowa
Ściana klatki piersiowej: w kwadrancie górnym zewnętrznym piersi prawej obszar patologicznego wzmocnienia 33 × 27 mm; liczne patologiczne węzły chłonne dołu pachowego prawego do 17 mm w osi krótkiej

JAMA BRZUSZNA

Wątroba: hipodensyjne ognisko przerzutowe 45 mm w segmencie 8; powiększona; z cechami stłuszczenia (gęstość natywna ok. 40 HU)
Pęcherzyk żółciowy: cienkościenny; z kilkoma złogami
Drogi żółciowe: nieposzerzone
Trzustka: prawidłowej wielkości; jednorodna; bez zmian ogniskowych; przewód trzustkowy nieposzerzony
Śledziona: niepowiększona, bez zmian ogniskowych
Nadnercza: niepowiększone
Nerki i moczowody: nerki położone prawidłowo, prawidłowej wielkości; bez zastoju moczu, bez uwapnionych złogów, bez zmian ogniskowych; symetryczne wydzielanie moczu cieniującego w fazie urograficznej; moczowody nieposzerzone
Pęcherz moczowy: gładki w obrysach, dobrze wypełniony

MIEDNICA MAŁA

Narząd rodny: przestrzeń płynowa z przegrodami i zwapnieniami w rzucie przydatków prawych, 54 × 43 mm — do dalszej diagnostyki w badaniu MR
Węzły chłonne: zaotrzewnowe, krezkowe, pachwinowe i miedniczne niepowiększone
Jama otrzewnej: niewielka ilość wolnego płynu w miednicy małej; bez wszczepów otrzewnowych
Jelita: ściany niepogrubione, bez cech patologicznego wzmocnienia
Powłoki: bez uchwytnych zmian
Duże naczynia: prawidłowo drożne

UKŁAD KOSTNY

Elementy kostne: rozsiane lityczne ogniska przerzutowe w wielu kościach objętych zakresem badania, największe 30 mm w mostku oraz 35 mm w talerzu kości biodrowej lewej; zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa Th, L, S

02

Tabela pomiarów — RECIST 1.1

badanie wyjściowe · propozycja zmian targetowych

#	Zmiana targetowa (propozycja)	Lokalizacja	Wymiar wyjściowy	Metoda pomiaru
T1	Guz piersi prawej	kwadrant górny zewnętrzny	33 mm	najdłuższy wymiar
T2	Ognisko przerzutowe wątroby	segment 8	45 mm	najdłuższy wymiar
T3	Zmiana ogniskowa płuca prawego	segment 3	13 mm	najdłuższy wymiar
T4	Zmiana ogniskowa płuca lewego	segment 6	14 mm	najdłuższy wymiar
T5	Węzeł chłonny śródpiersia przedniego	przymostkowo	16 mm	oś krótka (węzeł ≥ 15 mm)
Suma wymiarów zmian targetowych (baseline SLD)			121 mm	punkt odniesienia

ZMIANY NIETARGETOWE (ocena jakościowa w kolejnych badaniach)

patologiczne węzły chłonne dołu pachowego prawego (do 17 mm w osi krótkiej)
rozsiane lityczne ogniska przerzutowe kośćca (największe: mostek 30 mm, talerz k. biodrowej lewej 35 mm)
pozostałe drobne zmiany ogniskowe obu płuc
niewielka ilość wolnego płynu w miednicy małej

Badanie wyjściowe — kategorii odpowiedzi nie ustala się; suma wymiarów (121 mm) stanowi punkt odniesienia dla kolejnych ocen. Dobór zmian targetowych wg RECIST 1.1: maks. 5 zmian łącznie, maks. 2 na narząd; węzły chłonne mierzalne w osi krótkiej ≥ 15 mm. Torbielowata zmiana przydatków nie została ujęta w ocenie RECIST — wymaga najpierw charakteryzacji w MR.

03

Wnioski — informacje istotne klinicznie

forma gotowa do skopiowania do historii choroby

Obraz odpowiada zaawansowanemu rakowi piersi prawej z rozsiewem: guz piersi prawej 33 x 27 mm, przerzutowe węzły chłonne pachowe prawe do 17 mm, podejrzany węzeł śródpiersia przedniego 16 mm w osi krótkiej. Przerzuty odległe do płuc (największe 13 i 14 mm), wątroby (45 mm w segmencie 8) i kośćca (rozsiane ogniska lityczne). Wyznaczono 5 zmian targetowych wg RECIST 1.1; wyjściowa suma wymiarów (SLD) 121 mm. Zmiana torbielowata przydatków prawych 54 x 43 mm — wymaga charakteryzacji w MR. Dodatkowo: niejednorodna tarczyca (sugerowana ocena USG), stłuszczenie wątroby, kamica pęcherzyka żółciowego. Stadium: cT2 N1 M1 — IV wg TNM.

czysty tekst, bez formatowania — gotowy do wklejenia do dokumentacji

cT2 N1 M1 — stadium IV wg TNM

RECIST Teleradiologia Onkologiczna · dokument przykładowyoryginał: PDF z kwalifikowanym podpisem elektronicznym · imię, nazwisko i PWZ lekarza

RAPORT · TK KLP + JB + MM z kontrastem · OCENA ODPOWIEDZI
porównanie z badaniem wyjściowym · ta sama pacjentka, ta sama metodyka

PRZYKŁAD 02 · OCENA ODPOWIEDZI

Pierwsza ocena odpowiedzi na leczenie

Ta sama pacjentka · rak piersi T2N1M1 potwierdzony histopatologicznie · w trakcie leczenia w programie lekowym · pierwsze badanie po rozpoczęciu terapii

DANE KLINICZNErak piersi T2N1M1 · program lekowy · pierwsza ocena odpowiedzi · porównanie z badaniem wyjściowym (Przykład 01)

01

Opis strukturyzowany

z odniesieniem do badania poprzedniego

KLATKA PIERSIOWA

Tarczyca: niepowiększona, niejednorodna; możliwe cechy autoimmunologicznego zapalenia tarczycy — ocena w USG
Płuca: prawidłowo powietrzne; zmiany włókniste/pozapalne u podstawy obu płuc; zmniejszenie wymiarów zmian przerzutowych: do 8 mm (poprz. 13 mm) w segmencie 3 płuca prawego oraz do 10 mm (poprz. 14 mm) w segmencie 6 płuca lewego
Węzły chłonne śródpiersia: węzeł w śródpiersiu przednim przy mostku 9 mm (poprz. 16 mm) w osi krótkiej
Tchawica i oskrzela: prawidłowo drożne
Jamy opłucnowe: bez płynu
Serce i śródpiersie: prawidłowe
Przełyk: prawidłowo drożny, cienkościenny
Pień i tętnice płucne: prawidłowo drożne
Aorta piersiowa: prawidłowa
Ściana klatki piersiowej: w kwadrancie górnym zewnętrznym piersi prawej hipodensyjny obszar ze zwapnieniami 20 × 15 mm (poprz. 33 × 27 mm); węzły chłonne dołu pachowego prawego do 11 mm (poprz. 17 mm) w osi krótkiej

JAMA BRZUSZNA

Wątroba: przerzut w segmencie 8 o wymiarach 29 mm (poprz. 45 mm); wątroba powiększona, z cechami stłuszczenia (gęstość natywna ok. 40 HU)
Pęcherzyk żółciowy: cienkościenny; z kilkoma złogami
Drogi żółciowe: nieposzerzone
Trzustka: prawidłowej wielkości; jednorodna; bez zmian ogniskowych; przewód nieposzerzony
Śledziona: niepowiększona, bez zmian ogniskowych
Nadnercza: niepowiększone
Nerki i moczowody: bez zastoju moczu, bez złogów, bez zmian ogniskowych; symetryczne wydzielanie moczu cieniującego; moczowody nieposzerzone
Pęcherz moczowy: gładki w obrysach, dobrze wypełniony

MIEDNICA MAŁA

Narząd rodny: przestrzeń płynowa z przegrodami i zwapnieniami w rzucie przydatków prawych 54 × 43 mm — bez zmian w porównaniu z badaniem poprzednim; wg dostarczonego wyniku MR zmiana o charakterze łagodnym — do dalszej obserwacji
Węzły chłonne: zaotrzewnowe, krezkowe, pachwinowe i miedniczne niepowiększone
Jama otrzewnej: niewielka ilość wolnego płynu w miednicy małej; bez wszczepów otrzewnowych
Jelita: ściany niepogrubione, bez cech patologicznego wzmocnienia
Powłoki: bez uchwytnych zmian
Duże naczynia: prawidłowo drożne

UKŁAD KOSTNY

Elementy kostne: rozsiane ogniska przerzutowe uległy sklerotyzacji (uwapnieniu) w przebiegu leczenia; bez nowych zmian i bez złamań patologicznych; zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa Th, L, S

02

Tabela pomiarów — RECIST 1.1

porównanie z baseline · te same zmiany, ta sama metodyka

#	Zmiana targetowa	Baseline	Obecnie	Zmiana
T1	Guz piersi prawej (kwadrant górny zewn.)	33 mm	20 mm	−13 mm · −39%
T2	Ognisko przerzutowe wątroby (segm. 8)	45 mm	29 mm	−16 mm · −36%
T3	Zmiana ogniskowa płuca prawego (segm. 3)	13 mm	8 mm	−5 mm · −38%
T4	Zmiana ogniskowa płuca lewego (segm. 6)	14 mm	10 mm	−4 mm · −29%
T5	Węzeł śródpiersia przedniego (oś krótka)	16 mm	9 mm	−7 mm · −44%
Suma wymiarów (SLD)		121 mm	76 mm	−45 mm · −37,2%

WYLICZENIE KATEGORII (RECIST 1.1)

spadek SLD: (76 − 121) / 121 = −37,2% → próg odpowiedzi częściowej ≤ −30% ✓
nowe zmiany: brak ✓ · zmiany nietargetowe: bez progresji ✓
→ kategoria: PR — odpowiedź częściowa

Nowy punkt odniesienia (nadir): 76 mm. Progresję w kolejnym badaniu rozpozna się przy wzroście SLD o ≥ 20% względem nadiru i o ≥ 5 mm bezwzględnie (tj. SLD ≥ 91 mm) lub przy pojawieniu się nowej zmiany.

ZMIANY NIETARGETOWE — ocena jakościowa

węzły chłonne dołu pachowego prawego: 11 mm (poprz. 17 mm) — regresja
ogniska przerzutowe kośćca: sklerotyzacja w przebiegu leczenia; bez nowych ognisk — obraz odpowiada pozytywnej odpowiedzi na leczenie
zmiana torbielowata przydatków prawych: stabilna; w MR o charakterze łagodnym — poza oceną RECIST

Uwaga metodologiczna: sklerotyzacja ognisk kostnych w trakcie leczenia to typowy obraz gojenia i odpowiedzi, a nie progresji — jej błędna interpretacja jako „nowych zmian sklerotycznych" jest jedną z częstszych pułapek w ocenie odpowiedzi. Zmiany kostne w RECIST 1.1 co do zasady pozostają nietargetowe. Węzeł T5 zmniejszył się poniżej 10 mm w osi krótkiej (kryterium normy), pozostaje jednak mierzony i uwzględniany w sumie do końca obserwacji.

03

Wnioski — informacje istotne klinicznie

forma gotowa do skopiowania do historii choroby

Częściowa odpowiedź na leczenie (PR wg RECIST 1.1) — suma wymiarów zmian targetowych 121 mm -> 76 mm (-37,2%); porównano z badaniem wyjściowym, te same zmiany, ta sama metodyka. Regresja guza piersi prawej, przerzutów do płuc i wątroby oraz patologicznych węzłów chłonnych śródpiersia i dołu pachowego prawego. Sklerotyzacja zmian przerzutowych w kościach odpowiada pozytywnej odpowiedzi na leczenie. Brak nowych zmian przerzutowych. Nowy punkt odniesienia (nadir): SLD 76 mm; progresja przy SLD >= 91 mm lub pojawieniu się nowej zmiany. Zmiana przydatków prawych stabilna, w MR o charakterze łagodnym — poza oceną onkologiczną.

czysty tekst, bez formatowania — gotowy do wklejenia do dokumentacji

PR — odpowiedź częściowa · nadir SLD 76 mm

RECIST Teleradiologia Onkologiczna · dokument przykładowyoryginał: PDF z kwalifikowanym podpisem elektronicznym · imię, nazwisko i PWZ lekarza

RAPORT · TK JAMY BRZUSZNEJ + MIEDNICY MAŁEJ z kontrastem
badanie pierwszorazowe · bez badań porównawczych

PRZYKŁAD 03 · WYNIK ŁAGODNY

Podejrzenie guza nerki z USG — weryfikacja w TK

Mężczyzna, 55 lat · bóle okolicy lędźwiowej lewej · w USG ognisko ~30 mm w polu środkowym nerki lewej

DANE KLINICZNEbóle okolicy lędźwiowej lewej · USG: ognisko ~30 mm w polu środkowym nerki lewej · podejrzenie guza nerki

01

Opis strukturyzowany

narząd po narządzie

NADPRZEPONOWO / JAMA BRZUSZNA

Płuca nadprzeponowo: bez zmian ogniskowych
Jamy opłucnowe: bez płynu
Wątroba: niepowiększona; bez zmian ogniskowych; jednorodna; normodensyjna
Pęcherzyk żółciowy: cienkościenny; bez uwapnionych złogów
Drogi żółciowe: nieposzerzone
Trzustka: prawidłowej wielkości; jednorodna; bez zmian ogniskowych; przewód nieposzerzony
Śledziona: niepowiększona, bez zmian ogniskowych
Nadnercza: niepowiększone

UKŁAD MOCZOWY — ODPOWIEDŹ NA PYTANIE KLINICZNE

Obie nerki: położone prawidłowo; prawidłowej wielkości; bez zastoju moczu; bez uwapnionych złogów; bez zmian ogniskowych podejrzanych onkologicznie; w części środkowej nerki lewej przerost kolumny Bertina — wariant prawidłowej budowy nerki, mogący imitować zmianę ogniskową w badaniu USG
Moczowody: nieposzerzone
Pęcherz moczowy: gładki w obrysach, dobrze wypełniony

MIEDNICA MAŁA

Gruczoł krokowy: o wymiarach 43 × 37 mm, z niejednorodnym intensywnym wzmocnieniem i zwapnieniami; wskazana korelacja z poziomem PSA
Węzły chłonne: zaotrzewnowe, krezkowe, pachwinowe i miedniczne niepowiększone
Jama otrzewnej: bez płynu
Jelita: ściany niepogrubione, bez cech patologicznego wzmocnienia
Powłoki: bez uchwytnych zmian
Duże naczynia: prawidłowo drożne

UKŁAD KOSTNY — PRAWDOPODOBNE ŹRÓDŁO OBJAWÓW

Elementy kostne: bez zmian podejrzanych onkologicznie; zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa L, S; przepuklina krążka międzykręgowego L4/L5 z prawdopodobnym uciskiem worka oponowego — dokładna ocena w badaniu MR

02

Tabela pomiarów

kluczowe wymiary i punkty odniesienia

RECIST 1.1 — nie ma zastosowania. Ocena odpowiedzi wg RECIST dotyczy mierzalnej choroby nowotworowej — w tym badaniu nie stwierdzono zmian nowotworowych, więc nie wyznacza się zmian docelowych ani kategorii odpowiedzi. Poniżej wymiary zmian istotnych klinicznie — do rzetelnego porównania w przyszłości.

Struktura	Wymiar	Charakter	Postępowanie
Ognisko opisane w USG (nerka lewa)	~30 mm (USG)	przerost kolumny Bertina — wariant anatomiczny	bez dalszej diagnostyki onkologicznej
Gruczoł krokowy	43 × 37 mm	niejednorodne wzmocnienie, zwapnienia	korelacja z PSA; ocena urologiczna
Krążek międzykręgowy L4/L5	—	przepuklina, prawdopodobny ucisk worka oponowego	MR kręgosłupa L-S

Uwaga metodologiczna: przerost kolumny Bertina to prawidłowa tkanka miąższu nerki wpuklająca się między piramidy nerkowe. W USG bywa nieodróżnialny od guza — w TK z kontrastem wzmacnia się identycznie jak reszta miąższu, co pozwala rozstrzygnąć wątpliwość. To jedna z najczęstszych przyczyn fałszywie dodatniego podejrzenia guza nerki w badaniu ultrasonograficznym.

03

Wnioski — informacje istotne klinicznie

forma gotowa do skopiowania do historii choroby

W TK nie stwierdza się guza nerki lewej — zmiana opisywana w USG odpowiada przerostowi kolumny Bertina (wariant prawidłowej budowy nerki). Bez cech choroby nowotworowej w zakresie badania; ocena RECIST nie ma zastosowania. Gruczoł krokowy 43 x 37 mm, z niejednorodnym wzmocnieniem i zwapnieniami — wskazana korelacja z poziomem PSA i ocena urologiczna. Przepuklina krążka międzykręgowego L4/L5 z podejrzeniem ucisku worka oponowego — prawdopodobne źródło dolegliwości bólowych; wskazana dalsza ocena w MR kręgosłupa L-S.

czysty tekst, bez formatowania — gotowy do wklejenia do dokumentacji

Bez cech choroby nowotworowej w zakresie badania

RECIST Teleradiologia Onkologiczna · dokument przykładowyoryginał: PDF z kwalifikowanym podpisem elektronicznym · imię, nazwisko i PWZ lekarza

RAPORT · TK KLP + JB + MM z kontrastem · OCENA ODPOWIEDZI
porównanie z badaniem sprzed leczenia (dostarczonym przez pacjenta)

PRZYKŁAD 04 · CAŁKOWITA ODPOWIEDŹ

Ocena odpowiedzi na chemioterapię — nasieniak

Mężczyzna, 27 lat · nasieniak jądra prawego · po orchidektomii prawostronnej · w trakcie chemioterapii

DANE KLINICZNEnasieniak jądra prawego · po orchidektomii prawostronnej · w trakcie chemioterapii · ocena odpowiedzi

01

Opis strukturyzowany

z odniesieniem do badania poprzedniego

KLATKA PIERSIOWA

Tarczyca: niepowiększona, jednorodna
Płuca: prawidłowo powietrzne; bez zagęszczeń; bez zmian podejrzanych onkologicznie
Węzły chłonne śródpiersia: niepowiększone
Tchawica i oskrzela: prawidłowo drożne
Jamy opłucnowe: bez płynu
Serce i śródpiersie: prawidłowe
Przełyk: prawidłowo drożny, cienkościenny
Pień i tętnice płucne: prawidłowo drożne
Aorta piersiowa: prawidłowa
Ściana klatki piersiowej: bez zmian

JAMA BRZUSZNA

Wątroba: niepowiększona; bez zmian ogniskowych; jednorodna; normodensyjna
Pęcherzyk żółciowy: cienkościenny; bez uwapnionych złogów
Drogi żółciowe: nieposzerzone
Trzustka: prawidłowej wielkości; jednorodna; bez zmian ogniskowych; przewód nieposzerzony
Śledziona: niepowiększona, bez zmian ogniskowych
Nadnercza: niepowiększone
Nerki i moczowody: położone prawidłowo; bez zastoju moczu; bez złogów; bez zmian ogniskowych; moczowody nieposzerzone
Pęcherz moczowy: gładki w obrysach, dobrze wypełniony

WĘZŁY CHŁONNE — ODPOWIEDŹ NA PYTANIE KLINICZNE

Węzły chłonne zaotrzewnowe: wyjściowo patologiczne węzły chłonne przyaortalne lewe obecnie niepowiększone: do 8 mm w osi krótkiej (poprz. 23 mm). Węzły krezkowe, pachwinowe i miedniczne niepowiększone
Gruczoł krokowy: o wymiarach 33 × 30 mm, symetryczny
Jama otrzewnej: bez płynu
Jelita: ściany niepogrubione, bez cech patologicznego wzmocnienia
Powłoki: bez uchwytnych zmian
Duże naczynia: prawidłowo drożne

UKŁAD KOSTNY

Elementy kostne: bez zmian podejrzanych onkologicznie

02

Tabela pomiarów — RECIST 1.1

porównanie z badaniem sprzed leczenia

#	Zmiana targetowa	Przed leczeniem	Obecnie	Zmiana
T1	Węzły chłonne przyaortalne lewe (oś krótka)	23 mm	8 mm	−15 mm · −65%
Suma wymiarów (SLD)		23 mm	8 mm	−15 mm · −65%

WYLICZENIE KATEGORII (RECIST 1.1)

węzeł docelowy: oś krótka 8 mm < 10 mm → kryterium normy węzłowej spełnione ✓
pozostałe zmiany docelowe: brak ✓ · zmiany nietargetowe: ustąpiły ✓ · nowe zmiany: brak ✓
→ kategoria: CR — całkowita odpowiedź

Uwaga metodologiczna: w RECIST 1.1 całkowita odpowiedź (CR) dla węzłów chłonnych nie wymaga ich całkowitego zniknięcia — wystarczy zmniejszenie osi krótkiej poniżej 10 mm. Węzeł 8 mm pozostaje widoczny i nadal jest mierzony, ale spełnia kryterium normy. Rozpoznanie CR wymaga potwierdzenia w kolejnym badaniu kontrolnym.

03

Wnioski — informacje istotne klinicznie

forma gotowa do skopiowania do historii choroby

Całkowita odpowiedź na leczenie (CR wg RECIST 1.1) — porównano z badaniem sprzed leczenia. Całkowita regresja uprzednio powiększonych węzłów chłonnych przyaortalnych lewych: 23 mm -> 8 mm w osi krótkiej (spełnione kryterium normy węzłowej < 10 mm). Brak innych zmian targetowych, zmiany nietargetowe ustąpiły, bez nowych zmian. Brak cech wznowy i przerzutów w badanym zakresie. Zalecane potwierdzenie odpowiedzi w kolejnym badaniu kontrolnym, zgodnie z protokołem leczenia.

czysty tekst, bez formatowania — gotowy do wklejenia do dokumentacji

CR — całkowita odpowiedź na leczenie

RECIST Teleradiologia Onkologiczna · dokument przykładowyoryginał: PDF z kwalifikowanym podpisem elektronicznym · imię, nazwisko i PWZ lekarza

Wzorcowa struktura opisu, na której można oprzeć dokumentację

Ocena zaawansowania przed leczeniem — rak piersi

Opis strukturyzowany

Tabela pomiarów — RECIST 1.1

Wnioski — informacje istotne klinicznie

Pierwsza ocena odpowiedzi na leczenie

Opis strukturyzowany

Tabela pomiarów — RECIST 1.1

Wnioski — informacje istotne klinicznie

Podejrzenie guza nerki z USG — weryfikacja w TK

Opis strukturyzowany

Tabela pomiarów

Wnioski — informacje istotne klinicznie

Ocena odpowiedzi na chemioterapię — nasieniak

Opis strukturyzowany

Tabela pomiarów — RECIST 1.1

Wnioski — informacje istotne klinicznie

Taka struktura opisu może pracować dla Twojej placówki